PERDARAHAN POST PARTUM

Perdarahan Postpartum dan Penanganannya


Pendahuluan
Perdarahan postpartum adalah perdarahan yang terjadi setelah bayi lahir yang melewati batas fisiologis normal. Pada umumnya seorang ibu melahirkan akan mengeluarkan darah secara fisiologis sampai jumlah 500 ml tanpa menyebabkan gangguan homeostasis. Dengan demkian secara konvensional dikatakan bahwa perdarahan yang melebihi 500 ml dapat dikategorikan sebagai perdarahan postpartum dan perdarahan yang secara kasat mata mencapai 1000 ml harus segera ditangani secara serius1. Definisi baru mengatakan bahwa setiap perdarahan yang yang dapat mengganggu homeostasis tubuh atau mengakibatkan tanda hipovolemia termasuk dalam kategori perdarahan postpartum.2 Kemampuan seorang wanita untuk menangulangi akibat buruk pedarahan tergantung pada status kesehatan sebelumnya, ada tidaknya anemia, ada tidaknya hemokonsentrasi seperti pada preeklamsia dan ada tidaknya dehidrasi. Perdarahan sebanyak lebih dari 1/3 volume darah atau 1000 ml harus segera mendapatkan penanganan. Volume darah (dalam ml) dihitung dengan rumus berat badan (BB) dalam kg dikalikan dengan angka 80 3
Perdarahan postpartum dapat terjadi segera setelah janin lahir, selama pelepasan plasenta atau setelah plasenta lahir. Perdarahan yang terjadi sebelum dan selama plasenta lahir lebih dikenal sebagai perdarahan kala III dan perdarahan setelah plasenta lahir sebagai perdarahan kala IV. Berdasarkan waktu kejadiannya perdarahan postpartum dibagi dua yakni perdarahan postpartum dini (terjadi dalam 24 jam pertama setelah bayi lahir) dan perdarahan postpartum lanjut (terjadi setelah 24 jam sejak bayi lahir). Perdarahan yang terjadi dalam kala IV sering disebut disebut juga perdarahan postpartum segera (immediate postpartum bleeding).1
Tulisan ini secara khusus bertujuan membahas perdarahan postpartum dini dan usaha penanganannya, karena kejadiannya yang relatif lebih banyak dan sering mengakibatkan komplikasi serius berupa kematian maternal. Perdarahan postpartum lanjut yang biasanya terjadi karena retensi sisa plasenta, lebih sedikit kejadiannya dan jarang menyebabkan komplikasi serius sampai mengakibatkan kematian ibu. Sampai saat ini perdarahan postpartum masih merupakan penyebab kematian maternal tertinggi di Indonesia.
Faktor predisposisi dan etiologi
Meskipun pendekatan risiko untuk mengantisipasi perdarahan postpartum masih diperdebatkan karena tidak seorangpun pasti terbebas dari kemungkinan perdarahan setelah bersalin, tetapi pendekatan risiko tetap memberikan pertimbangan agar penanganan lebih berhati-hati dan petugas lebih siaga. Faktor risiko yang memungkinkan seorang ibu bersalin mengalami pedarahan postpartum antara lain dapat dilihat pada tabel berikut (Tabel 1).3

Tabel 1. Faktor risiko perdarahan postpartum
Process
Etiology
Risk factors

Tone

1. Uterus over-distension




2. Uterine muscle fatigue



3. Uterine infection or chorioamnionitis


4. Uterine distortion or abnormality

5. Uterine relaxing drugs




a. Multiple pregnancy
b. Macrosomia
c. Polyhydramnios
d. Severe hydrocephalus

a. Prolonged or precipitate labor, especially if stimulated
b. High parity (20-fold increased risk)
c. Previous pregnancy with PPH

a. Prolonged PROM
b. Fever

a. Fibroid uterus
b. Placenta previa

a. Anaesthetic drugs
b. Nifedipine
c. NSAIDs
d. Betamimetics
e. MgSO4
Tissue
1. Retained placenta or membranes
2. Abnormal placenta (succinturiate/accessory lobe)
a. Incomplete placenta at delivery, especially <>2000
Heart rate (bpm)
<100>100
>120
>140
Blood pressure
Normal
Orthostatic change
Marked fall
Profound fall
Capillary refill
Normal
May be delayed
Usually delayed
Always delayed

Respiration
Normal
Mild increase
Moderate tachypnea
Marked tachypnea: respiratory collapse
Urinary output (mL/h)
>30
20–30
5–20
Anuria
Mental status
Normal
Agitated
Confused
Lethargic, obtunded



Kematian terjadi karena kegagalan multiorgan. Perdarahan hebat menyebabkan penurunan volume sirkulasi sehingga terjadi respons simpatis. Terjadi takikardia, kontraktilitas otot jantung meningkat dan vasokonstriksi perifer. Sementara volume darah beredar menurun, kemampuan sel darah merah untuk mengangkut oksigen juga menurun sedang kenaikkan kontratilitas otot jantung membutuhkan pasokan oksigen lebih banyak. Keadaan ini cepat memacu terjadinya kegagalan miokardium. Vasokonstriksi perifer ditambah dengan menurunnya kemampuan darah membawa oksigen menyebabkan terjadinya hipoperfusi dan hipoksia jaringan. Hipoksia jaringan memacu metabolisme anaerob dan terjadilah asidosis. Asidosis inilah yang memacu terlepasnya berbagai mediator kimiawi dan memacu respons inflamasi sistemik. Keadaan ini menyebabkan terlepasnya radikal oksigen yang berakibat kematian sel. Kematian sel menyebabkan lemahnya sistem barier mukosa sehingga mikroorganisme dan endotoksin mudah tersebar ke seluruh jaringan dan organ. Keadaan inilah yang mengakibatkan terjadinya systemic inflammatory response syndrome (SIRS) dan kegagalan multiorgan yang berakhir dengan kematian.6

Kematian maternal
Kematian maternal didefinisikan sebagai kematian ibu yang ada hubungannya dengan kehamilan, persalinan, dan nifas yakni 6 minggu setelah melahirkan. Angka kematian maternal adalah jumlah kematian maternal per 100.000 kelahiran hidup. Perdarahan postpartum masih merupakan penyebab terbanyak kematian maternal. Secara global, diperkirakan jumlah kematian maternal dunia pada tahun 2000 mencapai 529 ribu yang tersebar di Asia 47,8% (253 000), Afrika 47,4% (251 000); Amerika Latin dan Caribbean 4% (22 000); dan kurang dari 1% (2500) di negara maju.3 Di kawasan Asean Indonesia menempati urutan tertinggi dalam angka kematian maternal yakni 390/100.000 kelahiran hidup, jauh di atas negara Asean lainnya (Gambar 1).7
Angka kematian maternal dii RS Sardjito dalam kurun waktu 5 tahun terakhir menunjukkna angka yang relatif sangat tinggi karena rumah sakit ini merupakan rumah sakit rujukan. Angka tertinggi terjadi pada tahun 2004 sebesar 1802 sedang rata-rata dalam 5 tahun adalah 1066 (Gambar 2).8 Meskipun preeklamsia/eklamsia masih merupakan penyebab kematian maternal terbesar (32%), dan infeksi merupakan penyebab kedua (23%) tetapi banyak kasus infeksi (sepsis) terjadi akibat perawatan yang lama di rumah sakit karena faktor perdarahan (Gambar 3).8





Gambar 1. Perbandingan angka kematian maternal negara Asean.7



















Penanganan
Tujuan utama penanganan perdarahan postpartum ada 3 yakni pencegahan, penghentian perdarahan dan mengatasi syok. Pendekatan risiko, meskipun menimbulkan kontroversi tetap masih mendapatkan tempat untuk diperhatikan. Setiap ibu hamil dengan faktor risiko tinggi terjadinya perdarahan postpartum sebaiknya dirujuk ke tempat fasilitas kesehatan yang mempunyai unit tranfusi dan perawatan intensif.3
Penanganan aktif kala tiga (PAKT). Setiap ibu melahirkan harus mendapatkan penanganan aktif kala tiga (active management of the third stage, AMTS). PAKT adalah sebuah tindakan (intervensi) yang bertujuan mempercepat lahirnya plasenta dengan meningkatkan kontraksi uterus sehingga menurunkan kejadian perdarahan postpartum karena atoni uteri (Tabel 6).10 Tindakan ini meliputi 3 komponen utama yakni (1) pemberian uterotonika, (2) tarikan tali pusat terkendali dan (3) masase uterus setelah plasenta lahir.9 Oksitosin 10 unit disuntikan secara intramuskular segera setelah bahu depan atau janin lahir seluruhnya. Tarikan tali pusat secara terkendali (tidak terlalu kuat) dilakukan pada saat uterus berkontraksi kuat sambil ibu diminta mengejan. Jangan lupa melakukan counter-pressure terhadap uterus untuk menghidari inversi. Never apply cord traction (pull) without applying counter traction (push) above the pubic bone on a well-contracted uterus.9 Lakukan masase fundus uteri segera setalah plasenta lahir sampai uterus berkontraksi kuat, palpasi tiap 15 menit dan yakinkan uterus tidak lembek setelah masase berhenti.9 Rekomendasi kunci yang dianjurkan dalam praktek untuk menekan kejadian perdarahan postpartum adalah sebagai berikut.4

Tabel 5. Rekomendasi kunci pencegahan perdarahan postpartum.4,10


Clinical recommendation

Evidence
rating
1. Active management of the third stage of labor decreases postpartum blood loss and the risk of postpartum hemorrhage (number needed to treat=12).
A
2. Active management of the third stage of labor does not increase the risk of retained placenta.
A
3. Oxytocin is the first choice for prevention of postpartum hemorrhage because it is as effective or more effective than ergot alkaloids or prostaglandins and has fewer side effects.
A
4. For the prevention of postpartum hemorrhage, and in conjunction with the other components of active management of the third stage of labor, oxytocin can be administered with the delivery of the anterior shoulder or after the delivery of the placenta.
B
5. The recommended dose is oxytocin 10 units intramuscularly or 20 units diluted in 500 mL normal saline intravenously to prevent postpartum hemorrhage in the third stage of labor.
B
6. Misoprostol may be used when other oxytocic agents are not available for prevention of postpartum hemorrhage (number needed to treat=18).
A
7. Misoprostol may be used for treatment of postpartum hemorrhage, but this agent is associated with more side effects than conventional uterotonic drugs.
A
8. Routine episiotomy increases anal sphincter tears and blood loss.
A
.
A = consistent, good-quality patient-oriented evidence; B = inconsistent or limited-quality patient-oriented evidence; C = consensus, disease oriented evidence, usual practice, expert opinion, or case series.

Table 6. Benefits of Active Management Vs. Physiological Management.11
Outcome
Control Rate, %
Relative Risk
95% CI*
NNT†
95% CI
PPH >500 mL
14
0.38
0.32-0.46
12
10-14
PPH >1000 mL
2.6
0.33
0.21-0.51
55
42-91
Hemoglobin <9>1000 ml). Lima penelitian misoprostol oral (3519 wanita) menurunkan kebutuhan transfusi darah sebanyak 3 kali ( RR 0.31; 95%CI 0,10-0,94). Meskipun demikian misoprostol memberikan efek samping yang cukup signifikan berupa menggigil (shivering) dan kenaikan suhu (pyrexia) sampai 38º Celsius.14 Bila misoprostol dibandingkan dengan oksitosika injeksi terlihat bahwa oksitosika injeksi lebih baik dalam mencegah kejadian perdarahan postpartum banyak (>1000 ml) dengan RR 1.36 (1.17,-1.58). Tidak ada perbedaan antara pemakaian misoprostol dibanding dengan oksitoska injeksi dalam kejadian kala III lama (>30 menit), plasenta manual maupun kebutuhan transfusi darah, bahkan untuk lama kala III, oksitosika injeksi lebih pendek dibanding misoprostol.14 Studi WHO tahun 2001 juga menunjukkan tidak ada perbedaan kejadian kematian maternal antara kedua kelompok, yakni 2 dari 9264 pada kelompok misoprostol dibanding 2 dari 9266 pada kelompok oksitiosika injeksi.14
Studi lain juga menunjukkan bahwa oksitosin masih lebih baik dibandingkan dengan misoprostol sebagai upaya pencegahan perdarahan postpartum dalam PAKT (Tabel 8).15

Tabel 8. Perbandingan misoprostol vs oksitosin dalam PAKT. 15


Misoprostol*)
n=9225

Oxytocin*)
n=9228

RR95% CI

Perdarahan ≥1000 ml

4.0%

2.9%

1.39 (1.19 to 1.63)

Uterotonika tambahan

15.2%

10.9%

1.40 (1.29 to 1.51)


*) Misoprostol (600 mg) diberikan secara oral dan oksitosin (10 U) diberikan secara intramuskular atau intravena segera setelah sebagian janin atau seluruhnya lahir.

Penanganan perdarahan postpartum yang telah terjadi (establihed postpartum hemorrhage).
Intervensi medis. Jika dengan PAKT perdarahan vaginal masih berlangsung maka harus segera diberikan 5-10 unit oksitosin secara intravena pelan atau 5-30 unit dalam 500 ml cairan dan 0,25-0,5 mg ergometrin intravena. Pada saat yang sama dilakukan pemeriksaan untuk menyingkirkan kemungkinan adanya sebab lain seperti adanya robekan jalan lahir atau retensi sisa plasenta. Perhatian harus ditujukan pada cara mengatasi syok (“ABC’s”) dengan memasang venokateter besar, memberikan oksigen dengan masker, monitoring tanda vital dan memasang kateter tinggal untuk memonitor jumlah urin yang keluar. Monitoring saturasi oksigen juga perlu dilakukan. Darah diambil untuk pemeriksaan rutin, golongan darah dan skrining koagulasi. Ada baiknya dokter menahan darah dalam tabung reaksi untuk observasi berapa lama darah menjendal. Kegagalan menjendal dalam 8-10 menit menunjukkan adanya gangguan pembekuan darah.12
Langkah penting yang harus segera diambil adalah koreksi hipovolemia (resusitasi cairan). Kelambatan atau ketidak sesuaian dalam memberikan koreksi hipovolemia merupakan awal kegagalan mengatasi kematian akibat perdarahan postpartum. Meskipun pada perdarahan kedua komponen darah yaitu plasma dan sel darah hilang, tetapi penanganan pertama untuk menjaga homeostasis tubuh dan mempertahankan perfusi jaringan adalah dengan pemberiaan ciran. Larutan kristaloid (saline normal atau ringer laktat) atau koloid harus segera diberikan dengan jumlah 3 kali estimasi darah yang hilang, tetapi larutan kristaloid lebih diutamakan. Dextran tidak boleh diberikan karena mengganggu agregasi platelet.17 Dosis maksimal untuk larutan koloid adalah 1500 ml per 24 jam.3
Oksitosin dan metilergonovin masih merupakan obat lini pertama. Oksitosin dberikan lewat infus dengan dosis 20 unit per liter dengan tetesan cepat. Bila sudah terjadi kolaps sirkulasi oksitosin 10 unit diberikan lewat suntikan intramiometrial. Tidak ada kontraindikasi untuk oksitosin dalam dosis terapetik, hanya ada sedikit efek samping yakni nausea dan muntah. Retensi air sangat jarang terjadi. Metilergonovin maleat menghasilkan kontraksi tetanik dalam 5 menit setelah pemberian intramuskular. Dosisnya adalah 0,25 mg yang dapat diulang tiap 5 menit sampai dosis maksimal 1,25 mg. Obat ini juga bisa diberikan secara intramiometrial atau intrvena dengan dosis 0,125 mg. Metilergonovin tidak boleh diberikan pada pasien hipertensi.17
Misoprostol rektal dengan dosis tinggi (1000 µg) terbukti efektif menghentikan perdarahan postpartum yang membandel (refractory). Dari 14 pasien perdarahan postpartum yang tidak tidak respons terhadap oksitosin dan metilergonovin dan mendapat 1000 µg misoprostol, pada semuanya perdarahan berhenti dalam 3 menit dan tidak memerulkan oksitosika tambahan lagi. Dosis yang lebih tinggi, 6500 µg pernah diberikan kepada 4 pasien yang tidak respons dengan uterotonika standard dan memperoleh respons yang cepat. Hasil penelitian ini memang dipertanyakan karena tidak ada kontrolnya.18
Sebuah systematic review yang melibatkan 462 partisipan yang membandingkan misoprostol (dosis 600 sampai 1000 µg) versus oksitosin plus ergometrin dan misoprostol versus plasebo memberikan hasil sebagai berikut.19
1. Penggunaan misoprostol tidak berhubungan secara bermakna dengan penurunan (a) kematian maternal (2 trial, 398 wanita; RR 7.24, 95% CI 0.38-138.6), (b) histerektomi (2 trial, 398 wanita; RR 1.24, 95% CI 0.04-40.78), (c) uterotonika tambahan (2 trial, 398 wanita; RR 0.98, 95% CI 0.78-1.24), (d) transfusi darah (2 trial, 394 wanita; RR 1.33, 95% CI 0.81- 2.18), dan evakuasi plasenta atau sisa plasenta (1 trial, 238 wanita; RR 5.17, 95% CI 0.25-107).
2. Penggunaan misoprostol meningkatkan secara bermakna kejadian maternal pyrexia (2 trial, 392 wanita; RR 6.40, 95% CI 1.71- 23.96) dan menggigil (2 trial, 394 wanita; RR 2.31, 95% CI 1.68-3.18).

Intervensi bedah. Pasien harus diletakkan dalam posisi litotomi dengan pencahayaan yang baik sehingga adanya robekan di perineum, vagina dan seviks dapat diidentifikasi. Jika robekan jalan lahir dapat disingkirkan maka segera dilakukan eksplorasi kavum uterin untuk menyingkirkan adanya retensi sisa plasenta. Jika setelah manuver ini perdarahan masih berlangsung dan kontraksi uterus lembek, maka atoni uterin adalah penyebab perdarahan.
Beberapa intervensi bedah yang dapat dilakukan adalah kompresi bimanual, tampon uterus (uterine packing, tamponade test), jahitan pada placental bed, jahitan segi empat ganda (multiple square suture), jahitan B-Lynch, ligasi arteria uterina, ligasi arteria iliaka interna, histerektomi, tampon intraabdominal (intra-abdominal packing) dan embolisasi arteria iliaka interna atau arteria uterina.16
Kompresi bimanual. Kompresi bimanual dilakukan dengan satu tangan (tangan kanan mengepal) ditempatkan di forniks anterior dan tangan kiri mengangkat korpus dan menekan ke arah tangan yang di dalam vagina. Cara ini setidaknya dapat menghentikan perdarahan sementara sambil menyiapkan langkah lainnya.
Tampon uterus (Uterine packing). Tamon uterus adalah prosedur tradisional yang banyak ditinggalkan sejak 1970-an meskipun bila dikerjakan dengan benar masih bisa memberi manfaat. Tindakan ini dipertimbangkan bila terapi obat-obatan tidak berhasil atau sambil menunggu tindakan operatif. Tamponade uterus menggunakan balon telah dilaporkan misal dengan kateter esofagus Sengstaken–Blakemore, balon hidrostatik urologik Rusch dan ‘Bakri SOS’ balloon. Balon dimasukkan dalam rongga uterin dan diinflasi dengan 300–500 ml air untuk menekan sinus yang terbuka. Kemampuan balon untuk menghentikan perdarahan atau disebut positive ‘tamponade test’, mempunyai predictive value of 87%.3
Pada keadaan di mana korpus berkontraksi baik sedang segmen bawah rahim tidak, seperti pada plasenta letak rendah, maka tampon uterus bermanfaat. Bila seluruh uterus lembek dan serviks terbuka lebar maka tampon tidak efektif karena tampon tidak mendapat tahanan dari bawah. Tampon harus dipasang dengan padat dan hanya meninggalkan bagian sedikit di dalam vagina untuk mengangkat setelah 24 jam.16
Histerektomi peripartum. Insidensi melakukan histerektomi peripartum berkisar antara 7-13 per 100.000 persalinan dan sebagian besar terjadi bersamaan dengan seksio sesarea. Indikasi utama adalah plasenta akreta, inkreta dan perkreta, atoni uterin, ruptur uterin, hematoma ligamentum latum, robekan serviks luas setelah tindakan forseps, dan koriomanionitis. Sebaiknya serviks dipotong dibawah arteria uterina. Histerektomi supraservikal dapat dilakukan kalau dibutuhkan operasi yang lebih cepat. 16
Tampon intrabdominal. Histerektomi tidak menjamin bahwa perdarahan pasti berhenti. Perdarahan bisa terjadi karena gangguan faktor pembekuan (consumptive coagulopathy) atau manipulasi yang berlebihan. Sebuah tampon padat ditaruh di tempat sumber perdarahan dan diangkat setelah 24 jam setelah gangguan perdarahan terkoreksi.16
Transfusi darah. Sel darah merah yang dimampatkan (Packed Red Cells, PRC) lebih banyak digunakan untuk mengatasi syok hemoragik. Tujuan transfusi darah pada kedaan ini adalah restorasi cairan intravaskular yang hilang dan pemulihan kapasitas membawa oksigen oleh sel darah merah (oxygen carrying-capacity). Kemampuan membawa oksigen sel darah merah pada seorang individu yang sehat tidak akan terganggu sampai kadar hemoglobin turun di bawah 6-7 g/dL. Kehilangan darah lebih dari 20-25% atau dengan kecurigaan koagulopati memerlukan penggantian faktor koagulasi. Pemeriksaan faktor koagulasi juga diperlukan setelah pemberian 5-10 unit PRC.21
Di beberapa rumah sakit di Inggris, dalam keadaan yang sangat mendesak (kehilangan darah sampai 40% dan perdarahan masih berlangsung), tersedia fasilitas electronic cross-matching yang mampu menyediakan darah fully cross-matched dalam 10 menit meskipun untuk melakukan electronic cross-matching diperlukan syarat tertentu. Jika fasilitas ini tidak ada, maka type-specific uncross-matched blood bisa dimintakan. Dengan cara ini risiko sebuah unexpected antibody adalah rendah (1–4%) tergantung apakah pasien pernah mendapat transfusi sebelumnya atau belum, dan risiko reaksi transfusi jauh lebih rendah lagi. Bahkan dalam situasi yang lebih mendesak lagi darah golongan O dan Rhesus (RhD) negatif dapat diberikan sebagai upaya life saving.20 Tabel berikut menggambarkan seberapa mendesak darah harus segera tersedia.

Tabel 9. Urgensi permintaan darah20

Estimated blood loss
(ml) (% blood volume)
for a 60-kg woman
Degree of urgency
Request
500–1000 (10–20%)
Standby
Standard cross-match of 2 units
1000–1500 (20–30%):
blood loss controlled
Urgent (blood needed within 1 h)
Urgent cross-match of 6 units
1000–1500 (20–30%):
actively bleeding and
1500–2500 (30–40%)
Very urgent (blood needed within
30 min)
6 units type-specific or uncross-matched blood or electronic issue of blood where suitable facilities present
>2500 (>40%) or
above with no response
to fluid resuscitation
Emergency (blood needed within
15 min)
2–4 units Group O RhD-negative blood from satellite fridge or blood bank followed by type-specific or electronic issue of blood where suitable facilities present

Disseminated intravascular coagulation (DIC). DIC adalah gangguan mendadak yang disebabkan oleh hilangnya kontrol aktivasi pembekuan intravaskular yang menyebabkan pembentukan trombin secara abnormal dan terus menerus. Darah merembes dari tempat luka, tusukan infus, bekas tusukan jarum, permukaan mukosa, petekie, ekimosis, adalah manifestasi perdarahan yang sering terlihat. Kegagalan organ yang terjadi secara sekunder sebagai akibat iskemia karena timbunan fibrin dalam pembuluh darah juga sering dijumpai.20 DIC harus dicurigai bila terjadi penurunan fibrinogen secara bermakna disertai dengan memanjangnya prothrombine time (PT), activated partial thromboplastine time (APTT), trombositopenia sedang sampai berat dan diikuti dengan kenaikan D-dimers dan fibrinogen degradation products (FDPs).20 Tabel 10 menunjukkan indikasi pemberian komponen darah.22


Tabel 10. Indikasi pemberian terapi komponen darah.22
Component
Indication
Usual starting dose
Packed RBC
Replacement of oxygen-carrying capacity
2– 4 Units IV
Platelets
Thrombocytopenia or thrombasthenia with bleeding
6–10 Units IV
Fresh frozen plasma
Documented coagulopathy
2–6 Units IV
Cryoprecipitate
Coagulopathy with low fibrinogen
10–20 Units IV

Rekomendasi menghadapi pasien perdarahan postpartum.
Perdarahan postpartum sering bersifat akut, dramatik, underestimated dan merupakan sebab utama kematian maternal. Manajemen perdarahan postpartum telah direview secara rinci dalam SOGC Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Postpartum Hemorrhage dengan rekomendasi sebagai berikut.22
1. Clinicians should be familiar with the clinical signs of hemorrhagic shock. (III-B)
2. Clinicians should be familiar with the stages of hemorrhagic shock. (III-B)
3. Clinicians should assess each woman’s risk for hemorrhagic shock and prepare for the procedure accordingly. (III-B)
4. Resuscitation from hemorrhagic shock should include adequate oxygenation. (II-3A)
5. Resuscitation from hemorrhagic shock should include restoration of circulating volume by placement of two largebore IVs, and rapid infusion of a balanced crystalloid solution.
(I-A)
6. Isotonic crystalloid or colloid solutions can be used for volume replacement in hemorrhagic shock (I-B). There is no place for hypotonic dextrose solutions in the management of hemorrhagic shock (I-E).
7. Blood component transfusion is indicated when deficiencies have been documented by clinical assessment or hematological investigations (II-2B).They should be warmed and infused through filtered lines with normal saline, free of additives and drugs (II-3B).
8. Vasoactive agents are rarely indicated in the management of hemorrhagic shock and should be considered only when volume replacement is complete, hemorrhage is arrested, and hypotension continues. They should be administered in a critical care setting with the assistance of a multidisciplinary team. (III-B)
9. Appropriate resuscitation requires ongoing evaluation of response to therapy, including clinical evaluation, and hematological, biochemical, and metabolic assessments. (III-B)
10. In hemorrhagic shock, prompt recognition and arrest of the source of hemorrhage, while implementing resuscitative measures, is recommended. (III-B)

Ringkasan:
1. Perdarahan postpartum sering bersifat akut, dramatik, underestimated dan merupakan sebab utama kematian maternal.
2. Pendekatan risiko diperlukan untuk mengantisipasi kemungkinan kejadiannya. Grandemultigavida merupakan faktor risiko utama dengan nilai odds ratio 20 kali.
3. Penanganan perdarahan postpartum ditujukan pada 3 hal yakni pencegahan, penghentian perdarahan dan mengatasi syok.
4. Penanganan aktif kala III persalinan merupakan tindakan preventif yang harus diterapkan pada setiap persalinan.
5. Oksitosin dan metilergonovin merupakan obat lini pertama baik dalam upaya pencegahan maupun pengobatan. Misoprostol dengan dosis 600-1000 µg dapat dipakai bila obat lini pertama gagal.
6. Restorasi cairan melalui dua jalur infus dengan venokateter ukuran besar (16-18) adalah tindakan pertama mengatasi syok hemoragik. Larutan kristaloid sebanyak 3 kali estimasi jumlah darah yang hilang dapat mempertahankan perfusi jaringan.
7. Dalam keadaan yang sangat mendesak (perdarahan mencapai 40% volume darah) dan masih berlangsung pemberian darah yang sesuai tanpa crossmatching adalah tindakan live safing yang dapat dibenarkan.
8. Tindakan bedah dilakukan bila usaha menghentikan perdarahan secara medis tdak berhasil. Tindakan tersebut adalah kompresi bimanual, tamponade, jahitan B Lynche, histerektomi dan tamponade intraabdominal.
9. Bila terjadi gejala DIC maka pengobatan khusus DIC harus segera diberikan mulai dari transfusi platelet, fresh frozen plasma dan cryoprecipitate.

Referensi :
1. WHO. World Health Report 2005—Make every mother and child count. Geneva: World Health Organization; 2005
2. Cuningham FG, Mc Donald PC, Grant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hankins GDV, Clark SL. William Obstetrics 21st ed. Connecticut: Appleton and Lange. 2001
3. Ramanathan, G and Arulkumaran, S. Postpartum Hemorrhage. J Obstet Gynaecol Can 2006;28(11):967–973
4. Maughan KL, Heim SW, Galazka SS. Preventing Postpartum Hemorrhage: Managing the Third Stage of Labor. Am Fam Physician 2006;73:1025-8.
5. American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG educational bulletin. Hemorrhagic shock. Number 235. Int J Gynaecol Obset 1997;57:219–26.
6. Marzi I. Hemorrhagic shock: update in pathophysiology and therapy. Acta Anaesthesiol Scand Suppl 1997;111:42-4.
7. Martaadisubrata D, Sastrawinata S dan Saifudin AB (eds). Bunga Rampai Obstetri dan Ginekologi Sosial. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta 2005.
8. Wahyu, O dan Siswosudarmo, HR. Angka Kematian Maternal di RS Sardjito dalam kurun waktu 2003-2007. Proc. KOGI XV II Balikpapan, 2008.
9. Anonym. Management of the third stage of labor to prevent postaprtum hemorrhage. International Joint Policy Statemen of the International Confederation of Midwives (ICM) and the International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO. J Obstet Gynaecol Can 2003;25(11):952–3.
10. Anderson J M and Etches D. Prevention and Management of Postpartum Hemorrhage. Am Fam Physician 2007;75:875-82.
11. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S: Active versus expectant management in the third stage of labour (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2. Oxford, UK: Update Software. 2002.
12. Schuurmans N, MacKinnon C, Lane C, and Etches D. SOGC Clinical Practice Guidline. Prevention and Management of Postpartum Hemorrhage. J Soc Obstet Gynaecol Can 2000;22(4):271-81
13. Goldberg AB, Greenberg MB, and Darney PD. Misoprostol and Pregnancy. N Engl J Med 2001; 344 (1): 38-45.
14. Gülmezoglu AM, Forna F, Villar J, Hofmeyr GJ. Prostaglandins for preventing postpartum hemorrhage.Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD000494. DOI: 10.1002/14651858.CD000494.pub3
15. Gülmezoglu AM, Villar J, Ngoc NTN et.al. WHO Multicentre Randoized Trial of Misoprostol in the Management of the Third Stage of Labor. Lancet 2001;358:689-95.
16. Elyan A and Ibrahim A. Intractable Postpartum Hemorrhage. ASJOG 2004; Vol 1:132-6
17. Selo-Ojeme. Primary postpartum hemorrhage Journal of Obstetrics and Gynaecology 2002; Vol. 22, No. 5, 463–469
18. Abdel-Aleem H, El-Nashar I and Abdel-Aleem A. (2001) Management of severe postpartum hemorrhage with misoprostol. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 72, 75–76.
19. Mousa HA, and Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum hemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD003249. DOI: 10.1002/14651858.CD003249.pub2.
20. Macphaila S, and Talks K. Massive post-partum haemorrhage and management of disseminated intravascular coagulation. Current Obstetrics & Gynaecology (2004) 14, 123–131
21. Smith HO. Shock in the gynecologic patient. In: Rock JA,Thomson JD, editors.Te Linde’s operative gynecology. 8th ed. Lippincott-Raven; 1997. p. 245-61.
22. Martel MJ and Saskatoon SK. SOGC Clinical Practice Guidline. Hemorrhagic shock. J Obstet Gynaecol Can 2002;24(6):504-11.














SORT: Key Recommendations for Practice